Ubezpieczenie wypadkowe – świadczenie z ZUS dla poszkodowanego

Osoba prowadząca działalność gospodarczą, która obowiązkowo podlega ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu, zostaje również obowiązkowo objęta ubezpieczeniem wypadkowym (art. 12 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych Dz.U. z 2013r. poz. 1442). Ubezpieczenie wypadkowe obowiązuje od dnia rozpoczęcia wykonywania działalności do dnia jej zaprzestania, z wyłączeniem okresu zawieszenia wykonywania działalności na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej.

 

Podstawowe uregulowania prawne ubezpieczenia wypadkowego zawarte są w przepisach:

  • ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.)
  • ustawa z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. nr 199, poz. 1674 ze zm.)

Wysokość składki wypadkowej

Wysokość składki wypadkowej dla przedsiębiorcy, który samodzielnie prowadzi działalność gospodarczą i opłaca składkę wypadkową maksymalnie za  9 osób, wynosi  1,93% podstawy wymiaru. Podstawą wymiaru jest kwota zadeklarowana, nie niższa od 60%  kwoty przeciętnego wynagrodzenia i aktualnie wynosi  2247,60 zł . Oznacza to, że składka wypadkowa to  1,93% x 2247,60 =  43,38 zł. W przypadku  małego ZUS podstawą wymiaru jest  zadeklarowana kwota nie niższa niż 30% minimalnego wynagrodzenia i aktualnie jest to kwota 504,00 zł zatem należna składka wynosi: 1,93% x 504,00 = 9,73zł

W pozostałych wypadkach wysokość składki wypadkowej ustalana jest indywidualnie na podstawie w/w ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie zróżnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków ( Dz.U. nr 200, poz. 1692, nr 203, poz. 1720).

Definicja WYPADKU PRZY PRACY

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z wykonywaniem zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.
Urazem , zgodnie z definicją zawartą w art.2 pkt 13 ustawy, jest uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek czynnika zewnętrznego.

KARTA WYPADKU

Wypadek, jakiemu uległa osoba prowadząca działalność gospodarczą, powinien być niezwłocznie zgłoszony do jednostki ZUS właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności. Po otrzymaniu takiego zgłoszenia, ZUS ustala okoliczności i przyczyny wypadku sprawdzając:

  • zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności,
  • dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,
  • przesłuchanie poszkodowanego, o ile jego stan zdrowia na to pozwala,
  • przesłuchanie świadków wypadku,
  • zebranie innych koniecznych dowodów dotyczących wypadku.

Po zbadaniu w/w okoliczności, ZUS dokonuje kwalifikacji prawnej. Jeżeli uzna, że badane zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, powinien to uzasadnić . W przypadku uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, ZUS w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku, sporządza kartę wypadku, której wzór jest określony w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 grudnia 2002r. w sprawie trybu uznania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. nr 236, poz.1992). Poszkodowany lub członek jego rodziny może zgłosić swoje uwagi do ustaleń zawartych w karcie wypadku.

Definicja CHOROBY ZAWODOWEJ

Choroba zawodowa to choroba, która została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. nr 105, poz.869) zawiera wykaz chorób zawodowych i szczegółowe zasady postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych.

ŚWIADCZENIA

W związku z wypadkiem przy pracy lub choroby zawodowej przedsiębiorcy przysługują następujące świadczenia :

  • zasiłek chorobowy,
  • świadczenie rehabilitacyjne,
  • dodatek pielęgnacyjny,
  • jednorazowe odszkodowanie,
  • renta z tytułu niezdolności do pracy, w tym renta szkoleniowa,
  • pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.

W przypadku śmierci przedsiębiorcy, uprawnionym członkom rodziny przysługują:

  • jednorazowe odszkodowanie,
  • renta rodzinna
  • dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej.

PRZYCZYNY UTRATY PRAWA DO ŚWIADCZEŃ

  •  jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia lub zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
  •  jeżeli poszkodowany będąc w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających lub substancji odurzających lub psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,
  • przypadki wymienione w dwóch pierwszych punktach nie dotyczą członków rodziny poszkodowanego, którzy w przypadku śmierci ubezpieczonego, zachowują prawa do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.
  • jeżeli osoba prowadząca działalność gospodarczą na dzień wypadku lub na dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytuły choroby zawodowej, zalega z opłatą składek na kwotę przekraczającą 6,60 zł – do czasu spłaty całości zadłużenia. Jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy, prawo do świadczeń przedawnia się. Regulacja ta dotyczy również świadczeń dla uprawnionych członków rodziny ubezpieczonego.

ZASIŁEK CHOROBOWY i ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE

Zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia orzeczonej niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w pracy lub chorobą zawodową. Nie ma okresu „ wyczekiwania „ na to świadczenie. Zasiłek chorobowy wypłacany jest przez ZUS w wysokości 100% podstawy wymiaru. Podstawą wymiaru jest przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe. Dodatkowymi dokumentami wymaganymi przy wypłacie zasiłku są odpowiednio: karta wypadku lub decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez państwowego inspektora sanitarnego. Świadczenie rehabilitacyjne jest przyznawane na tych samych zasadach co w ubezpieczeniu chorobowym z tą tylko różnicą, że jego wysokość – podobnie jak wysokość zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego – wynosi 100% podstawy wymiaru.

Przedsiębiorca, który nie ma prawa do świadczeń wypadkowych z przyczyn wymienionych w ustawie, a podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, może ubiegać się o świadczenia z tego drugiego ubezpieczenia.

JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE

Przedsiębiorca, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, ma prawo do jednorazowego odszkodowania. Za trwały uszczerbek na zdrowiu uznaje się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ocenia się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Odszkodowanie to ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5 krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy. Przeciętne wynagrodzenie od którego ustala się odszkodowanie, to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane w Dzienniku Urzędowym RP ‘Monitor Polski” przez Prezesa GUS, stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku. Tak więc kwota przysługująca za jeden procent uszczerbku na zdrowiu obowiązuje od 1 kwietnia danego roku do 31 marca roku następnego. Aktualnie, od 1 kwietnia 2014r. obowiązują następujące kwoty:

  • 730 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
  • 12775 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji

RENTA

Po wyczerpaniu zasiłku chorobowego i ew. świadczenia rehabilitacyjnego, ubezpieczony ,jeśli nadal jest chory, musi być zbadany przez lekarza orzecznika ZUS (w szczególnych przypadkach wystarczy sama dokumentacja medyczna) w celu ustalenia całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy. Od decyzji orzecznika przysługuje, w terminie 14 dni, sprzeciw do komisji lekarskiej. Orzeczenie o niezdolności do pracy (na okres stały lub czasowy) jest podstawą do przyznania przez ZUS renty. Renta z tytułu niezdolności do pracy i renta szkoleniowa z ubezpieczenia wypadkowego nie mogą być niższe niż:

  • 60% podstawy wymiaru renty – dla osoby częściowo niezdolnej do pracy,
  • 80% podstawy wymiaru renty – dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy,
  • 100% podstawy wymiaru renty – dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej. (Renta szkoleniowa przyznawana jest wówczas, gdy ubezpieczony spełni warunki wymagane do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy i uzyska orzeczenie o celowości przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie).

Wyliczenie renty:

  • 24% kwoty bazowej,
  • po 1,3% podstawy wymiaru za każdy rok okresów składkowych – z uwzględnieniem pełnych miesięcy,
  • po 0,7% podstawy wymiaru za każdy rok okresów nieskładkowych – z uwzględnieniem pełnych miesięcy,
  • staż hipotetyczny – po 0,7% podstawy wymiaru za każdy rok okresu brakującego do pełnych 25 lat okresów składkowych oraz nieskładkowych, przypadających od dnia zgłoszenia wniosku o rentę do dnia, w którym rencista ukończyłby 60 lat.

Przy ustalaniu wysokości renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej , ZUS stosuje wyliczenie dwoma sposobami i wybiera korzystniejszy dla świadczeniobiorcy sposób. W pierwszym przypadku na podstawie przepracowanych lat pracy i osiąganego wynagrodzenia, wyznacza wskaźnik wysokości podstawy wymiaru świadczenia, a kwotę wyznacza tak, jak przy rencie z tytułu niezdolności do pracy. W drugim sposobie ZUS ogranicza wskaźnik wysokości podstawy wymiaru do 250%, ale daje gwarancję minimalnej wysokości renty.
Aktualnie kwoty minimalnych rent z ustawy wypadkowej wynoszą:

  • 1.013,34 zł – renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy
  • 777,76 zł – renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy

W razie zbiegu prawa do świadczeń przedsiębiorca uprawniony do emerytury i renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej może pobierać:
– rentę powiększoną o połowę emerytury lub – emeryturę powiększoną o połowę renty
Takie „ półtora” świadczenia może pobierać , ale tylko wówczas, jeśli nie osiąga przychodu. W przypadku osiągania przychodu, bez względu na jego wysokość, może pobierać tylko jedno, wskazane przez siebie świadczenie. To wybrane świadczenie będzie podlegało rygorom zawieszalności na ogólnych zasadach.

DODATEK PIELĘGNACYJNY

Dodatek ten przyznawany jest ubezpieczonemu, który został uznany przez lekarza orzecznika ZUS (lub komisję lekarską ZUS) za całkowicie niezdolnego do pracy oraz do samodzielnej egzystencji w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Aktualnie kwota przysługującego dodatku – 206,76 zł.

RENTA RODZINNA WYPADKOWA

Renta rodzinna przysługuje po osobie prowadzącej działalność gospodarczą, która zmarła wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej bądż wskutek następstw tych zdarzeń. Do renty rodzinnej uprawnieni są: małżonek, dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, przysposobione, przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletniości wnuki, rodzeństwo i inne dzieci z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka oraz rodzice. Warunki, jakie muszą spełnić uprawnieni (np. określony wiek, nauka w szkole, niepełnosprawność), aby otrzymać rentę rodzinną wypadkową, są takie same jak w przypadku zwykłej renty rodzinnej.

Dziecko jest uprawnione do renty rodzinnej do ukończenia 16 lat albo do ukończenia nauki w szkole nie dłużej jednak niż do 25 lat lub jeśli jest niezdolne do pracy. Wnuki i rodzeństwo , jeżeli zostały przyjęte na wychowanie przed osiągnięciem pełnoletniości i nie mają prawa do renty po zmarłych rodzicach, a jeżeli rodzice żyją – jeżeli nie mogą zapewnić im utrzymania albo ubezpieczony lub jego małżonek był ich opiekunem ustanowionym przez sąd. Wdowa/wdowiec – w chwili śmierci współmałżonka ukończył/a 50 lat lub był/a niezdolna do pracy albo wychowuje co najmniej jedno dziecko uprawnione do renty rodzinnej po zmarłym współmałżonku. Uprawnienie do renty rodzinnej przysługuje również, jeśli warunek wieku lub niezdolności do pracy zostanie spełniony w okresie nie dłuższym niż 5 lat od śmierci współmałżonka lub od zaprzestania wychowania w/w dzieci. Małżonek, który nie spełnia warunków do przyznania renty rodzinnej a nie posiada źródeł utrzymania , ma prawo okresowej renty rodzinnej przez okres jednego roku od dnia śmierci ubezpieczonego albo przez okres uczestniczenia w zorganizowanym szkoleniu mającym na celu uzyskanie kwalifikacji nie dłużej niż przez 2 lata od śmierci ubezpieczonego.

W przypadku małżeństwa rozwiedzionego, prawo do renty rodzinnej będzie przysługiwać, jeżeli spełnia były współmałżonek kryteria dla wdowy/wdowca oraz miał zasądzone alimenty od ubezpieczonego. Rodzice mają prawo do renty rodzinnej, jeżeli ubezpieczony bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania a ponadto spełniają oni warunki takie jak dla wdowy/wdowca (dotyczące wieku, niezdolności do pracy lub wychowywania dzieci).

Renta rodzinna przysługuje w wysokości:

  • 85% świadczenia, jakie przysługiwałoby zmarłemu, jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest jedna osoba,
  • 90% świadczenia j/w, jeśli uprawnione są dwie osoby,
  • 95% świadczenia j/w, jeśli uprawnione są trzy lub więcej osób.

Zasady obliczania renty rodzinnej są takie same jak renty wypadkowej dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy .

Dodatek dla sieroty zupełnej

Dodatek ten przysługuje do renty rodzinnej do której uprawniona jest sierota zupełna (art.76 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. Dz.U. z 2013 r. poz.1440). W przypadku, gdy do renty uprawniona jest więcej niż jedna sierota, dodatek przysługuje dla każdej. Aktualna wysokość dodatku dla sieroty zupełnej – 388,62 zł.

JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE WYPADKOWE DLA CZŁONKÓW RODZINY

Jeżeli osoba prowadząca działalność gospodarczą zmarła wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, bądź w trakcie pobierania renty wypadkowej, uprawnionym członkom rodziny przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Krąg osób uprawnionych pokrywa się z uprawnionymi do renty rodzinnej. Wysokość odszkodowania uzależniona jest od ilości uprawnionych oraz od stopnia pokrewieństwa ze zmarłym. Przysługujące odszkodowania pomniejsza się o kwotę wypłaconego odszkodowania ubezpieczonemu, o ile takie pobrał.
Wysokość jednorazowego odszkodowania:

  • 18 krotna przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionym jest małżonek lub dziecko. Aktualnie 65.701 zł
  • 9 krotna przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny. Aktualnie 32.851 zł

Jeżeli uprawnieni są równocześnie:

  • małżonek i jedno lub więcej dzieci – odszkodowanie zwiększa się o 3,5 krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko. Tak ustaloną kwotę dzieli się w równych częściach między uprawnionych. Aktualnie — 65.701 zł oraz 12.775 zł z tytułu zwiększenia .
  • dwoje lub więcej dzieci – odszkodowanie zwiększa się o 3,5 krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko. Ustaloną kwotę dzieli się w równych częściach między uprawnionych. Aktualnie – 65.701 zł oraz 12.775 zł z tytułu zwiększenia
  • oprócz małżonka i dzieci uprawnieni są inni członkowie rodziny – każdemu z nich przysługuje odszkodowanie w wysokości 3,5 krotnego przeciętnego wynagrodzenia , niezależnie od odszkodowania dla małżonka i dzieci Aktualnie 12.775 zł.
  • tylko członkowie rodziny – kwotę odszkodowania zwiększa się o 3,5 krotne przeciętne wynagrodzenie na drugiego i każdego następnego członka. Wyliczoną kwotę dzieli się w równych częściach między uprawnionych. Aktualnie 32.851 zł oraz 12.775 zł z tytułu zwiększenia

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *